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La evidencia científica actual (2018) demuestra en diferentes ensayos clínicos, revisiones y metaanalis ( 2013-2018) que EL EJERCICIO OBTIENE EL MISMO RESULTADO QUE LA CIRUJIA DE MENISCO en la mejoría de la rodilla, tanto del dolor, función y fuerza muscular en el corto y medio plazo ( 3-24 meses) en pacientes con rotura de menisco  por degeneración ( mayores de 40 años sin traumatismo).

La rodilla es la parte del cuerpo que mas lesiones sufre con diferencia. Y la cirugía de menisco por artroscopia es posiblemente el procedimiento quirúrgico mas realizado entre la población mundial. (Mas de medio millón de meniscectomias  se realizaron en 2014 en USA  con el inmenso costo asociado. En España el precio oscila entre 3.000-8.000/ euros operación.)

Las roturas del menisco pueden tener origen traumático o degenerativo ( proceso  natural del envejecimiento que se produce a partir de 40 años) . Los datos estiman en un 70% las operaciones de menisco realizadas en pacientes de más de 40 años o dicho de otra forma, la mayoría de meniscos rotos, son  de  naturaleza degenerativa.

Entonces, si la mayoría de las operaciones de menisco son degenerativas y el ejercicio obtiene el mismo beneficio que la cirugía, en estos casos, con un bajo coste económico   y menores riesgos asociados, ¿ Por que los pacientes con esta patología se operan?

Describamos un caso típico simulado.


Fer, es un hombre de 49 años físicamente activo, corredor aficionado de nivel medio-bajo( 1 hora 30 ’ en 20Km. que ha comenzado a tener molestias en la rodilla derecha parte interna. Después de unas semanas acude al medico de cabecera, y tras una exploración el medico le receta analgésico/antiinflamatorio a demanda, reposo deportivo al menos 2-3 semas y esperar y ver la evolución de sus molestias. (política conservadora de esperar y ver que pasa)

Tras 4 semanas de “esperar y ver que pasa” con algún antiinflamatorio de por medio,  Fer vuelve a la carga a consulta ya que sus molestias no acaban de remitir. Esta vez el médico ante la recurrencia, le da un volante para el traumatólogo. 

6 semanas mas tarde, llegada la cita con el traumatólogo, a Fer le realizan una batería de pruebas y le mandan una Resonancia (RMN), con un resultado final de rotura menisco interno de 1 centímetro, por lo que el traumatólogo finalmente le recomienda cirugía por artroscopia ( paciente de mas de 3 meses con lesión), si quiere seguir corriendo sin dolor. 

Fer sale de la consulta desalentado y tras encajar el “gancho” de derecha, medita algunas días con la almohada (léase internet, amigos, etc..), y decide probar con una segunda opinión con un medico privado, el cual le propone prácticamente lo mismo:  “Deberías de cambiar de actividad deportiva a una/s mas amable/s con tu rodilla lesionada/envejecida ( natación, bicicleta, etc..) o  sino operarte, ya que como sabes la artroscopia de rodilla es una operación mínimamente invasiva que tiene excelentes resultados duraderos y en 24-48 estarás en casa".


Sin embargo, cualquier operación no esta exenta de riesgos:

Además de los riesgos propios de la anestesia y los propios de cualquier intervención quirúrgica (infección y sangrado de la herida), la artroscopia de rodilla tiene otros que le son propios, como es la posibilidad de que resulte dañada alguna parte de la articulación (cartílago, meniscos o ligamentos), que se forme un coágulo de sangre en el interior de la misma, que se rompa un vaso sanguíneo o que después de haberla realizado se produzca rigidez de la rodilla.

También se habla del riesgo mayor de Osteoartristis a medio/largo plazo al retirar el trozo de menisco suelto, por lo que la sutura, si es posible es una opción mejor

Por supuesto el traumatólogo no suele pararse demasiado en explicar los riesgos tanto como los beneficios, pero siendo honesto en este caso, en general, el riesgo/beneficio de una operación de menisco, es bueno.


"Hasta aquí ha llegado Fer y ahora tiene que decidir qué hacer".


En este contexto Fer,  posiblemente se operaría. Por el contrario si Fer supiera de las recomendaciones actuales en base a la evidencia cientifica, posiblemente no se operaria.

¿Pero, por qué entonces, los médicos, nos plantean la operación?. Podemos especular: Falta de actualización, conflicto de intereses, inercia, maquinaria medica muy lenta, etc … quien sabe, pero de momento la cirugía de menisco sigue siendo la primera opción, aunque el paradigma haya cambiando. 

Parémonos en 3 estudios, que evidencian y justifican que el ejercicio obtiene el mismo resultado que la cirugía en pacientes con rotura de menisco por degeneración. 

Estudio 1:

artic

Publicado en la revista BMJ en 2016, es un ensayo clínico aleatorizado con seguimiento de 2 años y realizado en centros de salud de Noruega, donde se reclutaron 140 adultos (45,5 años media de edad) con rotura de menisco interno degenerativo , comprobado con RMN y sin evidencias claras de osteoartritis de rodilla.

Se excluyó  de la muestra a sujetos con trauma agudo, rodilla bloqueada, lesión de ligamentos, Osteoartritis evidente y cirugía anterior de 2 años.

Se dividió en 2 grupos , 70 personas realizaron un terapia de ejercicios ( 12 semanas) y a otras 70 personas le practicaron la cirugía de menisco.

Para comparar los efectos se utilizo La escala de Lesión y Osteoartritis de Rodilla (KOOS: Escala de 0-100 de peor a mejor) que incluye el dolor, la función (actividad física y deportiva), calidad de vida y otros síntomas relacionados con la rodilla.

El test inicial (T1) y final (T2 - 2 años después) sobre el KOOS, dio el siguiente resultado medio:

Grupo Ejercicio

Grupo Cirugía

T1

54,3

59,6

T2

79,6

84

Mejora

+ 25,3

+24,4

Los investigadores concluyen que la terapia de ejercicio en sujetos de edad media con rotura de menisco y sin evidencia de osteoartritis es una opción tan valida como la cirugía.

Estudio 2:

artic2

Publicado en la revista JAMA en 2016. Igual que el anterior es un ensayo clínico aleatorizado y con seguimiento de 2 años. En este caso la intervención se produjo en 9 hospitales de Holanda ( Paises Bajos), con una muestra mayor, de 321 pacientes entre  45-70 de edad con lesión de menisco no obstructivo ( la rodilla no estaba bloqueada) excluyendo a sujetos con inestabilidad severa por osteoartritis y con un IMC no superior a 35 ( obesos )

Se les dividió en 2 grupos como el anterior estudio. 162 pacientes con protocolo de ejercicio  ( 8 semanas) y el resto 159 se les operó con artroscopia.

En esta ocasión se utilizo la escala IKDC ( parecida al KOOS) que valora de 0-100 de peor a mejor la función, síntomas/dolor o limitación en la vida diaria  y en el deporte. Para tener una referencia en USA, los valores normativos de IKDC  para personas sin ningún problema de rodillas entre 51-65 años son de 88 para hombres y 85 para mujeres respectivamente.

El test inicial (T1) y final (T2 - 2 años después) sobre el IKDC, dio el siguiente resultado medio:

Grupo Ejercicio

Grupo Cirugía

T1

46,5

44,8

T2

67,7

71,5

Mejora

+ 20,4

+26,4

Si ajustamos y comparamos la mejora entre grupos se obtiene el valor de 3.6 puntos siendo inferior a 8,8 (valor minimo estimado como diferencia significativa)

Se concluye, que el tratamiento con ejercicio comparado con la cirugia no es inferior

Infograma- Resumen del estudio 2

jama

Estudio 3

artic1

 

Publicado en la revista BJSM en 2018. Es una revisión sistemática y Metaanálisis de la evidencia científica actual sobre factores de riesgo, herramientas diagnósticas y  tratamientos no quirúrgicos en pacientes con rotura de menisco. Para ello se buscaron publicaciones de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en las bases de datos de Medline, Embase, Cochrane Library, etc.. desde 2005 a 2015. 

Este estudio representa  la declaración actual de la Sociedad Danesa de Terapia Física Deportiva sobre este tema.

Sobre los tratamientos no quirúrgicos, tema central de esta entrada ( dominio 3),  la revisión dividió las roturas meniscales en degenerativas (sujetos de ≥40 años), y en traumáticas o en sujetos de <40 años, ya que la etiología y respuesta de la lesiones, eran diferentes. 

La infografía siguiente resume bien, la evidencia y recomendaciones de la citada revisión.

 

rotura meniscal2

 

EL EJERCICIO:

Imaginemos ahora que nuestro amigo Fer,  conoce la información presentada, y por tanto no se plantea la operación de primeras y se decide con la Terapia Física (Ejercicio). 

Fer podría ponerse en manos de un fisioterapeuta o un medico rehabilitador o incluso un Licenciado en Ciencias del deporte, eso sí,  tendrían que estar familiarizados cada uno de ellos, en esta terapia. 

Fer podría estar supervisado en todo momento o supervisado hasta conseguir la competencia suficiente para continuar con el programa. Esta decisión seria consensuada entre ambos.  

Todavía se desconoce cuál puede ser el mejor protocolo/programa de ejercicios para la rehabilitación de un menisco roto. Aunque los ejercicios se centran en la mejora de la Fuerza, Control Motor y equilibrio de los miembros inferiores (especialmente el cuádriceps como  mayor estabilizador dinámico de la rodilla), existen muchas variables del entrenamiento que pueden alterar un peor o mejor resultado. Esto, es campo abierto para futuras investigaciones.

Lo que también parece probable es que con este nuevo paradigma, se mejore tanto a los pacientes (menor riesgo/beneficio) como especialice a los profesionales implicados. Esto también esta abierto como futuro nicho de mercado.

A continuación os presento a modo de ejemplo, los protocolos de ejercicios que realizaron los grupos-ejercicio  de los ensayos clínicos presentados en el Estudio 1 y 2, para tener una idea sobre la forma y contenido de la terapia propuesta. Como se verá, son bastante diferentes.

Protocolo de Ejercicio del Estudio 1

 cuadro 1b

Las sesiones semanales serian de 2-3 veces semana ( mínimo 2 y máximo 3). 

El principio de progresión se basaría en el incremento de la carga de los ejercicios 6,7 y 8  ( de mas a menos en volumen e intensidad, la modificación de la superficie de apoyo del ejercicio 4 (de mas estable; suelo a menos estable; bosu ) y de otros cambios como la incorporación al programa, de ejercicios pliometricos o neuromusculares como son los ejercicios 9 y 10, para las ultimas semanas y según el paciente.

La progresión de la carga de los ejercicios 6,7 y 8 se realizaría de la siguiente manera:

Semana

Series

repeticiones

1-3

2

15RM ultima serie

4-6

3

12RM ultima serie

7-9

3

8RM ultima serie

10-12

4

6RM ultima serie

El carácter del esfuerzo seria máximo para estos ejercicios ( RIP 0-2 ) y siguiendo la regla de 2 x 2, es decir, al realizar la ultima serie del ejercicio 6,7 u 8, intentaríamos realizar todas las repeticiones como nos fuera posible y si somos capaces de realizar 2 o mas repeticiones de las programadas, (por ejemplo hemosprogramado 12RMpero hacemos 15RM) y sucede  esto en 2 sesiones consecutivas, la carga se incrementaría en la siguiente sesión.

Descripción ejercicio 9: Colócate a una pierna. Salta 45º oblicuo hacia delante  y cae con la misma pierna del salto (HOP) de forma estable ( aguanta 2” la posición), salta de la misma manera hacia atrás a la posición de partida. Recuerda mantener siempre la rodilla alineada con la puntera del pie. ( rodilla hacia el dedo mas largo ).

Descripción ejercicio 10: De pie a una pierna en la mitad de Cruz. Da un salto hacia adelante (HOP)y vuelve al centro. Luego salta a la derecha y al centro, atrás y al centro y finalmente salta a la izquierda y vuelve al centro. Manten siempre en la recepción del salto a posición de rodilla alineada con la puntera del pie.

Protocolo de Ejercicio del Estudio 2

cuadro 1a

El programa de ejercicios se realizo de forma supervisada por especialistas. Constó de 8 semanas,  y 16 sesiones (2 sesiones por semana)

Se tomó en cuenta las limitaciones y necesidades particulares de cada paciente según la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) de la OMS para la adaptación optima paciente/programa.

Se les indico que entrenarían tanto el lado lesionado como el lado no lesionado durante el programa. 

También, se les aleccionó sobre la importancia del entrenamiento de la estabilidad central ( core stability) además del entrenamiento del miembro inferior, por la función correctora que tiene sobre la postura y movimiento.

Este programa de rehabilitación para la rotura de menisco, fue diseñado en torno a varios ejes principales: El entrenamiento cardiovascular, el entrenamiento para la coordinación y el equilibrio y el fortalecimiento con ejercicios de Cadena Cinética Cerrada para la rodilla.

Los Ejercicios de Cadena Cinética Cerrada (CCC) de rodilla reducen la fuerza de cizalla ( Fuerza de traslación de la tibia sobre el fémur o viceversa) en la articulación, respecto a los Ejercicios de rodilla de Cadena Cinética Abierta (CCA), activando tanto a la musculatura agonista (Cuádriceps) como antagonista (isquiotibiales) ( Heije 2004-2006)

Como calentamiento previo se realizo bicicleta estática incrementándose a lo largo del programa de 7 a 15 minutos o mas.

En el descalentamiento se realizo igualmente bicicleta estática de 10’ o mas en las primeras 4 semanas, cambiando a elíptica o andador (step) hasta finalizar las 8 semanas que duraba el programa, en función del paciente.

Además de los ejercicios que se muestran en tabla del programa, a mitad de la sesión se añadía, sin pausa, un ejercicio de 10 minutos, en el cual el paciente andaba, corría o saltaba ( en función de su competencia motriz) desafiando su estabilidad dinámica por una pelota que le lanzaba el instructor.

Los pacientes tenían, también “tareas para casa” ya que debían de realizar un pequeño programa de ejercicios 2 veces por semana en sus viviendas que   consistía en mantenerse a una pierna 60 segundos y bajar un peldaño o step de 3 a 10 repeticiones por cada pierna.

Para terminar y respondiendo a la pregunta ¿Me tengo que operar de menisco si esta roto?  Yo diría NO, tienes la alternativa del ejercicio.

Si tienes mas de 40 años y no has sufrido un traumatismo, un programa de ejercicio tiene el mismo beneficio y menor riesgos para tu lesión de rodilla, como has podido ver. 

Además es mas barato y tiene el valor añadido de producir un efecto de bienestar general sobre la salud.

Por supuesto si aun y todo, tienes la desgracia de ser un caso rebelde ( no estadístico ), podrías acudir a la cirugía, pero como ultimo recurso y no como ahora, en primera instancia, como recomiendan los médicos especialistas.

Referencias bibliográficas:

  • A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med. 2013 Jul;41(7):1565-70.
  • Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up.BMJ. 2016 Jul 20;354:i3740
  • Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial.JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1328-1337
  • PURLs: When can exercise supplant surgery for degenerative meniscal tears?J Fam Pract. 2017 Apr;66(4):250-25
  • A 12-week exercise therapy program in middle-aged patients with degenerative meniscus tears: a case series with 1-year follow-up.J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Nov;42(11):919-31
  • Effectiveness of exercise therapy for meniscal lesions in adults: A systematic review and meta-analysis.J Sci Med Sport. 2016 Dec;19(12):990-998